Formularz – wersja do pobrania: Formularz zamówienia – mieszkanie Przykładowy formularz do uzupełnienia po złożeniu zamówienia:Dane adresowe nieruchomości: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer domu/lokalu: Województwo: —Proszę wybrać opcję—DolnośląskieKujawsko-pomorskieLubelskieLubuskieŁódzkieMałopolskieMazowieckieOpolskiePodkarpackiePodlaskiePomorskieŚląskieŚwiętokrzyskieWarmińsko-mazurskieWielkopolskieZachodniopomorskieInformacje dotyczące nieruchomości:Podstawowe dane budynku/lokalu: Powierzchnia mieszkania [m²] (z księgi wieczystej): Wysokość pomieszczeń [m]: Piętro: —Proszę wybrać opcję—parter123456789101112131415161718192021222324252627282930 Liczba pięter w budynku: —Proszę wybrać opcję—123456789101112131415161718192021222324252627282930 Rok oddania do użytkowania (całego budynku wielorodzinnego): Okna, drzwi i wentylacja: Materiał ram okiennych: —Proszę wybrać opcję—PCVDrewnoAluminium Rok montażu okien: Pakiety szybowe (liczba szyb): —Proszę wybrać opcję—Pojedyncza szybaPodwójna szybaPotrójna szybaPoczwórna szyba Materiał drzwi wejściowych: —Proszę wybrać opcję—PlastikDrewnoMetal Rok montażu drzwi wejściowych: Materiał drzwi wewnętrznych: —Proszę wybrać opcję—PlastikDrewnoMetal Rok montażu drzwi wewnętrznych: Sposób wentylacji: —Proszę wybrać opcję—wentylacja naturalna (grawitacyjna)wentylacja mechaniczna wywiewnawentylacja mechaniczna nawiewno-wywiewnaŚciany i przegrody (proszę podać materiały i grubości dominujące):Ściany mieszkania od strony korytarza/klatki schodowej: Konstrukcja ścian: —Proszę wybrać opcję—ŻelbetPustak żużlowyPustak ceramiczny (czerwony MAX)Cegła pełnaBloczek komórkowy (gazobeton)Bloczek silikatowy Grubość ścian [cm]: —Proszę wybrać opcję—10 cm15 cm20 cm25 cm30 cmInna grubość Inna grubość ścian/uwagi: Ocieplenie ścian: —Proszę wybrać opcję—Brak ociepleniaStyropianPiankaWełna mineralnaPustka powietrznaSuprema (płyta wiórowo-cementowa) Grubość ocieplenia ściany [cm]: —Proszę wybrać opcję—10 cm15 cm20 cm25 cm30 cmBrak ociepleniaInna grubość Inna grubość ocieplenia/uwagi: Wykończenie ścian: —Proszę wybrać opcję—Tynk cementowo-wapienny/akrylowy/innyPłyta gipsowo-kartonowaKamieńDeskaSidingPłytki ceramiczne Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia ścian: Ściany mieszkania z otworami okiennymi/balkonami: Konstrukcja ścian z oknami: —Proszę wybrać opcję—ŻelbetPustak żużlowyPustak ceramiczny (czerwony MAX)Cegła pełnaBloczek komórkowy (gazobeton)Bloczek silikatowy Grubość ścian z oknami [cm]: —Proszę wybrać opcję—10 cm15 cm20 cm25 cm30 cmInna grubość Inna grubość ścian/uwagi: Ocieplenie ścian z oknami: —Proszę wybrać opcję—Brak ociepleniaStyropianPiankaWełna mineralnaPustka powietrznaSuprema (płyta wiórowo-cementowa) Grubość ocieplenia zewnętrznego ścian z oknami [cm]: —Proszę wybrać opcję—10 cm15 cm20 cm25 cm30 cmBrak ociepleniaInna grubość Inna grubość ocieplenia/uwagi: Wykończenie ścian z oknami: —Proszę wybrać opcję—Tynk cementowo-wapienny/akrylowy/innyPłyta gipsowo-kartonowaKamieńDeskaSidingPłytki ceramiczne Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia ścian z oknami: Podłogi i sufity: Konstrukcja posadzki i sufitu (o ile znane): —Proszę wybrać opcję—ŻelbetPrefabrykowane płyty stropoweStrop gęstożebrowy Grubość posadzki i sufitu [cm]: —Proszę wybrać opcję—10 cm15 cm20 cm25 cm30 cm Inna grubość posadzki/sufitu lub uwagi: Ocieplenie posadzki i sufitu (o ile znane): —Proszę wybrać opcję—StyropianPiankaWełna mineralnaPustka powietrznaSuprema (płyta wiórowo-cementowa) Grubość ocieplenia posadzki i sufitu [cm]: —Proszę wybrać opcję—10 cm15 cm20 cm25 cm30 cm Inna grubość ocieplenia/uwagi: Wykończenie posadzki: —Proszę wybrać opcję—WylewkaPłytkiGres/terakotaPodłoga drewnianaPanele podłogowe Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia posadzki: Wykończenie sufitu: —Proszę wybrać opcję—WylewkaTynk cementowo-wapienny/akrylowy/innyPłyta gipsowo-kartonowaDeskiPłyta OSB Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia sufitu: Woda i elektryczność: Źródło ciepłej wody użytkowej: —Proszę wybrać opcję—Węzeł cieplny - ciepła woda miejskaPrzepływowy podgrzewacz gazowyPrzepływowy podgrzewacz elektrycznyKocioł kondensacyjny dwufunkcyjnyKocioł dwufunkcyjny stałotemperaturowyKocioł niskotemperaturowy gazowy lub olejowyPodgrzewacz solarny Źródło elektryczności: —Proszę wybrać opcję—Sieć elektroenergetyczna systemowaEnergia z paneli fotowoltaicznychSieć elektroenergetyczna systemowa + energia z paneli fotowoltaicznychOgrzewanie i klimatyzacja: Rodzaj źródła ciepła: —Proszę wybrać opcję—Sieć ciepłowniczaGrzejniki elektryczneKominek z płaszczem wodnymKominek bez płaszcza wodnegoPiec kaflowy z płaszczem wodnymPiec kaflowy bez płaszcza wodnegoPodgrzewacz elektryczny przepływowyPodgrzewacz elektryczny z zasobnikiemPodgrzewacz gazowy przepływowyPodgrzewacz gazowy akumulacyjnyKocioł węglowyKocioł gazowyKocioł olejowyKocioł na drewno/biomasęInne Moc źródła ciepła (jeżeli znana) [kW]: Proszę wymienić wszystkie źródła ciepła (proszę uzupełnić jeżeli jest klika źródeł ciepła, np: sieć ciepłownicza + kominek): Odbiorniki ciepła: —Proszę wybrać opcję—Grzejniki z zaworami termostatycznymiGrzejniki bez zaworów termostatycznychOgrzewanie podłogowe Czy jest instalacja klimatyzacji? —Proszę wybrać opcję—TakNie Proszę wymienić pomieszczenia klimatyzowane (opcjonalnie - tylko jeżeli jest klimatyzacja): Załączniki: (format DWG, PDF, JPEG, PNG)Prosimy o załączenie następujących plików:- Rzut mieszkania (z zaznaczonymi wymiarami ścian/okien oraz kierunkami świata) - Zdjęcie budynku od frontuMIEJSCE DO ZAŁĄCZENIA PLIKÓWProsimy o wyrażenie zgody oraz potwierdzenie zgodności wprowadzonych danych: Potwierdzam zgodność wprowadzonych danych ze stanem faktycznym lokalu, jestem świadoma/świadomy, iż podanie nieprawidłowych danych skutkuje nieprawidłowym wykonaniem świadectwa charakterystyki energetycznej. Potwierdzam załączenie wymaganych dokumentów - rzutów mieszkania oraz zdjęcia budynku od frontu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ŚWIADECTWA ENERGETYCZNE, NIP: 9452271156 w celu i zakresie niezbędnym do realizacji zamówienia. Wszelkie szczegóły dotyczące przetwarzania danych osobowych zawiera Polityka prywatności Uwagi i komentarze dla osoby wykonującej świadectwo: