Świadectwo energetyczne online - przykładowy formularz

Formularz – wersja do pobrania: Formularz zamówienia – mieszkanie

Przykładowy formularz do uzupełnienia po złożeniu zamówienia:

1) Dane adresowe nieruchomości:

2) Informacje dotyczące nieruchomości:

Podstawowe dane budynku/lokalu:

Powierzchnia mieszkania [m²] (z księgi wieczystej):

Wysokość pomieszczeń [m]:

Piętro:

Liczba kondygnacji w budynku:

Rok oddania do użytkowania (całego budynku wielorodzinnego):

Okna, drzwi i wentylacja:

Materiał ram okiennych:

Rok montażu okien:

Pakiety szybowe (liczba szyb):

Materiał drzwi wejściowych:

Przybliżony rok montażu drzwi wejściowych:

Sposób wentylacji:

Ściany i stropy:

Czy znane są materiały i grubości ścian oraz dociepleń?

Proszę załączyć świadectwo energetyczne dla całego budynku!

Przy wyborze proszę podać materiały i grubości dominujące:

Ściany mieszkania od strony korytarza/klatki schodowej:

Konstrukcja ścian:

Grubość ścian [cm]:

Inna grubość ścian/uwagi:

Ocieplenie ścian:

Grubość ocieplenia ściany [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie ścian:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia ścian:

Ściany mieszkania z otworami okiennymi/balkonami:

Konstrukcja ścian z oknami:

Grubość ścian z oknami [cm]:

Inna grubość ścian/uwagi:

Ocieplenie ścian z oknami:

Grubość ocieplenia zewnętrznego ścian z oknami [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie ścian z oknami:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia ścian z oknami:

Podłogi i sufity:

Konstrukcja posadzki i sufitu (o ile znane):

Grubość posadzki i sufitu [cm]:

Inna grubość posadzki/sufitu lub uwagi:

Ocieplenie posadzki i sufitu (o ile znane):

Grubość ocieplenia posadzki i sufitu [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie posadzki:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia posadzki:

Wykończenie sufitu:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia sufitu:

Czy pod mieszkaniem mieści się piwnica?:

Konstrukcja posadzki (o ile znana):

Grubość posadzki [cm]):

Inna grubość posadzki/uwagi:

Ocieplenie posadzki (gdy znane):

Grubość ocieplenia posadzki [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie posadzki:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia posadzki:

Konstrukcja sufitu (gdy znana):

Grubość sufitu [cm]:

Inna grubość sufitu/uwagi:

Ocieplenie sufitu (gdy znane):

Grubość ocieplenia sufitu [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie sufitu:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia sufitu:

Konstrukcja posadzki (o ile znana):

Grubość posadzki [cm]:

Inna grubość posadzki/uwagi:

Ocieplenie posadzki (o ile znane):

Grubość ocieplenia posadzki [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie posadzki:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia posadzki:

Konstrukcja sufitu (o ile znana):

Grubość sufitu [cm]:

Inna grubość sufitu/uwagi:

Ocieplenie sufitu (o ile znane):

Grubość ocieplenia sufitu [cm]:

Inna grubość ocieplenia/uwagi:

Wykończenie sufitu:

Uwagi i komentarze dotyczące wykończenia sufitu:

Materiały na stropie dachowym (o ile znane):

Uwagi i komentarze dotyczące dachu:

Czy nad mieszkaniem znajduje się poddasze/suszarnia lub inne pomieszczenie?:

Proszę o podanie informacji co to za pomieszczenie:

Czy wspominane wyżej pomieszczenie nad mieszkaniem jest ogrzewane?:

Woda i elektryczność:

Źródło ciepłej wody użytkowej:

Czy w instalacji wodnej jest zasobnik ciepłej wody użytkowej?

Czy jest instalacja cyrkulacji ciepłej wody użytkowej?

Czy piony intstalacji wodnej są zaizolowane?

Źródło elektryczności:

Ogrzewanie i klimatyzacja:

Rodzaj źródła ciepła:

Moc źródła ciepła (jeżeli znana) [kW]:

Która ciepłownia/elektrociepłownia/kotłownia zasila budynek (jeżeli wiadomo):

Proszę wymienić wszystkie źródła ciepła (proszę uzupełnić jeżeli jest klika źródeł ciepła, np: sieć ciepłownicza + kominek):

Odbiorniki ciepła:

Czy jest instalacja klimatyzacji?

Proszę wymienić pomieszczenia klimatyzowane (opcjonalnie - tylko jeżeli jest klimatyzacja):

Która firma jest dostawcą energii cieplnej (jeżeli wiadomo):

3) Załączniki: (do 25 MB, format DWG, PDF, JPEG, PNG)

Prosimy o załączenie następujących plików:

- Rzutu mieszkania (z zaznaczonymi wymiarami ścian/okien oraz kierunkami świata)
- Dwóch zdjęć całego budynku wielorodzinnego od frontu (jednego z zaznaczonym mieszkaniem oraz drugiego bez zaznaczenia)
- Świadectwa energetycznego dla całego budynku (do uzyskania u zarządcy budynku)

Prosimy o wyrażenie zgody oraz potwierdzenie zgodności wprowadzonych danych:

Potwierdzam zgodność wprowadzonych danych ze stanem faktycznym lokalu, jestem świadoma/świadomy, iż podanie nieprawidłowych danych skutkuje nieprawidłowym wykonaniem świadectwa charakterystyki energetycznej.

Potwierdzam załączenie wymaganych dokumentów - rzutów mieszkania/zdjęć budynku od frontu/świadectwa energetycznego całego budynku

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Tech Solutions, NIP: 6751806480 w celu i zakresie niezbędnym do realizacji zamówienia. Wszelkie szczegóły dotyczące przetwarzania danych osobowych zawiera Polityka prywatności

Uwagi i komentarze dla osoby wykonującej świadectwo:

Formularz – wersja do pobrania: Formularz zamówienia – mieszkanie

Przykładowy formularz do uzupełnienia po złożeniu zamówienia:

1) Dane adresowe nieruchomości:

2) Informacje dotyczące nieruchomości:

Podstawowe dane budynku/lokalu:

Okna, drzwi i wentylacja:

Ściany i stropy:

Przy wyborze proszę podać materiały i grubości dominujące:

Ściany mieszkania od strony korytarza/klatki schodowej:

Ściany mieszkania z otworami okiennymi/balkonami:

Podłogi i sufity:

Woda i elektryczność:

Ogrzewanie i klimatyzacja:

3) Załączniki: (do 25 MB, format DWG, PDF, JPEG, PNG)

Prosimy o załączenie następujących plików:

Prosimy o wyrażenie zgody oraz potwierdzenie zgodności wprowadzonych danych:

Przydatne linki:

Ostatnio na blogu:

Kiedy świadectwo energetyczne domu jest wymagane w 2025 roku?

Świadectwo energetyczne Łódź

Certyfikaty Energetyczne w Polsce 2025 – Dlaczego Są Kluczowe?

Mieszkanie w zabytku a świadectwo energetyczne

Kontrole beneficjentów programu „Czyste Powietrze”